Eendagsdekking aanvragen Aanvraag Eendagsdekking Motor Na het invullen van dit formulier krijgt u binnen 1 werkdag bericht over akkoord van dekking. In geval van spoed, vul het formulier in en bel daarna met telefoonnummer 0513-646494. Stap 1 van 3 - Persoonsgegevens 33% Naam* Voorvoegsel Dhr. Mw.JuffrouwMevr.Dr.Prof.Rev. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Geboortedatum* Telefoon*E-mailadres* HiddenWilt u de bevestiging per e-mail of per post ontvangen? E-mail Post MotorAkkoord betaling € 50,-*Als u de motorverzekering bij ons gaat aanvragen dan betaalt u voor de eendagsdekking alleen de poliskosten van € 12,- Verzekert u de motor bij een andere adviseur dan ontvangt u naast de poliskosten een factuur van € 50,- voor administratiekosten eendagsdekking. Aanvraag motor volgt, ik betaal alleen €12,- poliskosten Ik wil alleen ééndagsdekking. Motor wordt elders verzekerd. Stuur mij factuur ad € 50,- Merk & Type*U krijgt hieronder alvast een aantal vragen voor de definitieve aanvraag. Deze verzekering gaat pas in na uw akkoord en als het nieuwe kenteken is afgegeven. Bouwjaar* Huidige kilometerstand* Brandstof* Benzine Diesel LPG Motorvermogen in KW* Ledig gewicht motor* Eendagskenteken* Volledige chassisnummer* Datum RDW keuring* DD slash MM slash JJJJ Plaats RDW keuringsstation* Nieuwwaarde motor Wilt u betalen met automatische incasso of een acceptgiro?Onderstaande vragen zijn alvast voor de definitieve aanvraag. Automatische incasso Acceptgiro Betaaltermijn Maand (5% toeslag) Kwartaal (5% toeslag) Half jaar (3% toeslag) Jaar (geen toeslag) IBAN rekeningnummer* Verplicht bij automatische incassoIBAN rekeningnummer Wij verzoeken u uw IBAN rekeningnummer ook in te vullen als u kiest voor betaling via acceptgiro. De verzekeraar kan dan sneller premie terugbetalen en schade uitbetalen. Aantal kilometers per jaar* tot 5.000 5.000 - 8.000 meer dan 8.000 Schadevrije jaren motorverzekering*Heeft u al eerder een motorverzekering gehad? En heeft u schadevrije jaren opgebouwd? Vul het aantal in of 0. HiddenIBAN rekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)* Slotvragen1. Is u, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of onder afwijkende voorwaarden aangeboden of voortgezet?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting2. Heeft een rechter in de afgelopen acht jaar u, of iemand die belang heeft bij deze verzekering, de rijbevoegdheid ontzegd?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting3. Bent u, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar als verdachte in aanraking geweest met politie of justitie?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting4. Heeft u of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar een schade gemeld op een vergelijkbare verzekering?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting Δ